谈话治疗为何起效（Why Talking Cures）？
谈话治疗为何起效（Why Talking Cures）？
原著：Lucy Holmes, Ph.D
翻译：张自强
作者介绍：露西·霍姆斯（Lucy Holmes）是纽约市私人执业的精神分析师，同时也是精神分析领域一位有成就的作家、讲师和教师，她曾担任现代精神分析师学会主席，目前是多个机构的教师和训练分析师，包括现代精神分析研究中心、纽约精神分析研究生院、波士顿精神分析研究生院等。
2013年，她出版的第二本书《与命运搏斗：精神分析的承诺》（Wrestling with Destiny: The Promise of Psychoanalysis）探讨了命运与强迫性重复之间的各种联系方式，并使用了神经科学中的最新发现，来解释精神分析中发生的谈话是如何真正改变思维的。
译者介绍：张自强，国家二级心理咨询师，精神分析客体关系取向，四川师范大学发展与教育心理学硕士，中美班高级精神分析三年连续培训学员。
原文选自：Modern Psychoanalysis，2008，33B(2):71-78，
人们经常因为会谈来到我的咨询室，在会谈当中某些时刻，他们会问我可以怎么帮到他们。我通常会告诉他们：“谈话会起效。”这样的想法往往会遭受别人对我深切的不信任。潜在的病人会说类似于：“我希望你不是那些不说话的治疗师，我来这里付费不是让你听我讲话的。要是那样，我可以和一盘磁带工作。”而那些质疑我工作的人会想要我的指导、建议，解决他们问题的方法，或者获得幸福的秘诀，而这些他们看上去幻想得到的东西，我会很任性地去拒绝他们。他们就会质疑我的能力，我的伦理道德，似乎我将要做的一切事情就是坐在那里，试图去理解他们。经年累月，当这些潜在的病人质疑分析进程或者拒绝躺在躺椅上，我也会自我质疑。他们的疑虑让我看起来像个骗子。
然而，我现在有更多的体验了。在与分析性病人工作25年后，我已经对我（分析中）成功与失败进行了大量的研究，我现在也可以很确信地说Freud, Spotnitz, and Meadow这些人一直都是对的。能够说你任何想要说的事情是一个成功的分析的关键。可能是因为我觉得谈话治疗这么简单以至于我有很多年都不太认可谈话治疗的价值。即使现在我很清楚的知道那些遵循分析当中的自由联想做法的患者现在已经变得更好了，但我仍旧还是很困惑。谈话治疗是如何起作用的？对于一个患者来说它是如何起作用的？最近，在神经科学领域中一些令人兴奋的研究帮助下，我好像终于明白谈话治疗是如何起效的了。
临床案例
现在让我以自己一些成功的谈话案例开始下面的内容。所有的这些成功的病人对于自由诉说没有阻抗--但是这里存在着不同的原因。一个我称之为 Sherri的女病人（在我这里治疗了长达25年之久），她是一个非住院的精神病患者。她不喜欢被打断。确实，当我问一些客体关系取向的问题时，她就会不说话并且看起来很痛苦。在这25年里，我认为我对她说的话没有超过100个单词。在开始的数年， Sherri的会谈几乎呈现出我们（在临床上）称之为“词语杂乱”，难以理解而又散漫的精神病性状态。她确实让我理解到她是一个单身母亲，有一个叫做Jake的小儿子。她之所以来治疗是因为她将一个装满涂料的容器砸到了她还是小婴儿的儿子头上，这几乎快杀了他。Sherri和Jake在这世界相依为命。小男孩的父亲是一个富豪，而这个人是Sherri发生一夜情认识的。在治疗的第三年，依旧躺在躺椅上胡言乱语Sherri，去到了法院，并且从这个男人身上争取到了对于Jake的每个月的生活补贴。这个男人大为光火，但是DNA的检查结果却让他不得不确信他是Jake的亲身父亲，他支付了每个月孩子的补贴。在治疗的第四年当中，当这个小男孩快5岁的时候， Sherri联系到了Jake的祖父母。了解到Jake的父亲是家里的独生子，Jake又是他唯一的儿子时，Sherri写信给Jake的祖母，并向他介绍了她唯一孙子的情况，在这封信中她附上了这个可爱小男孩的照片。她也把Jake在幼儿园所画的画一并寄给了祖母。和祖母维持了长达10年的关系，这个老太太鼓励他的儿子去认识他的儿子Jake。她也支付了这个小男孩去私立学校的费用，当她死时，老太太给 Sherri 和 Jake留下了足够的钱去支持这个孩子上到最棒的大学。在经历祖母的死亡后， Sherri 在谈话中找到了更多的意义。她已经开始爱上了这个老太太，悲伤似乎让 Sherri 更加整合起来。她感到难过，以及开始焦虑她的生活会像Jake当初去大学时那样的孤单。尽管她的精神病很少再犯了，她依旧很清楚的知道她不想跟我再保持联系了。当 Sherri 说话的时候，我静静地坐在那里。 Sherri 回到了学校开始在隔壁的公立学校获得一份兼职。她今年也将开始完成她的硕士学位，并且有希望在今年的九月份在这所学校获得一个稳定工作，成为一名全职老师。我很确信她可以做到--在那所学校他们爱她，认为她的古怪让人着迷，也在跟孩子的接触上相当有天赋。
我对于这个个案是感觉到非常骄傲的，我会把Sherri当成我其中的一个成功案例，尽管我只是不去管她（说话的）方式以及试图去理解她。我确信她已经取得了现象级的进展，因为她对于谈话本身就不再有冲突了。
另外一个我想来证明在分析中急遽变化的分析者是我曾在几年前在Modern Psychoanalysis杂志上写过的一个病人(Holmes, 2002)。这个男性痴迷于死亡。他喜欢去做关于死亡的梦，印证它的发生，并以诸多的方式来实现死亡。经过了几年（的分析），他在会谈里试图用以一种极度单调的口吻来把我杀死。他絮絮叨叨地说个不停，就像Sherri一样，他不想跟我有任何的接触了。确实，这个精神病性的、无法停止的赘述，让我确信我无法跟他交谈或者也没办法被体验为一个活着的存在。在他的会谈里，我经常犯困，如果我能继续保持清醒的话，我就会有各种不舒服的躯体感受--我头疼，感觉想吐或者汗流不止或者无法呼吸。我跟这个男性工作了长达17年之久，在他身上的变化是非常显著的。他现在在他的生命当中第一次感受到快乐。他的情感是鲜活的和敏感的。他从一个无聊又低薪的图书管理员，成长为一个美食杂志的主编。他和他的伴侣现在已经生活了超过了10年。最近，他想要跟我谈的更多。我也很乐意去做这样一件事。我感觉这个男人已经从他那持续而又防御性的单调谈话里拯救了自己的生命：他的分析治愈了他。
第三个叫Sally的病人，来到治疗室的时候对于她丈夫的离开如此的沮丧和疯狂，这让她的生活被悔恨、愤怒以及绝望所裹挟着。她拒绝躺在躺椅上，她坚信自己对于“想到什么就说什么”这件事毫无问题，在这五年当中我知道Sally和她的丈夫已经离婚了，有了一段新的关系，最重要的是她从把自己看成是一个永远的受害者，成长到了能够创造性的使用她的攻击性，到现在能够找到一份新的工作，结交新的朋友，能够发挥她作为画家的天分了。她对我非常感激，也介绍一些新的病人给我。我并没有像她所宣称的那样去帮到她。我之所以会有这样的考虑，是因为我觉得大部分的这些转介其实是对分析的一种阻抗。他们质疑这个进程，他们不相信谈话真的能够起效。这些介绍来的病人需要知道。他们认为我只有对他们说一些漂亮的话，他们的钱才能够花的值当。当我对于他们其中一个要真的离开而感到焦虑，我尝试去适应他们的请求，说一些漂亮的话。有时，我成功的做到了这一点，那时我的病人和我都感到非常满意，但是这在实质上却并没有改变任何事情。不管我显得多么聪明，病人总是陷入困境，我认为她所介绍的所有朋友们都还没进入分析，因为我总是想要解决他们在分析当中想说就说的阻抗。在这种情况发生以前，当我想要做的只是去关注他们的想法时，都不得不去关注病人的现实生活。这些病人期待顿悟、症状缓解，或者行为改变，却不能理解我们应该致力于让自由联想内容更丰富。
自从弗洛伊德病人安娜.欧发创造了“谈话疗法”精神分析家就一直在教他们的病人想到什么就说什么。弗洛伊德（1910）将自由联想描述为精神分析的“基本方法”。他执意认为病人应该说出任何浮现在他们脑海里的念头，哪怕这些念头是错的、无关紧要的或者没有意义的，也许，病人会发现那些浮现在他脑海里的念头也许就是让他感觉不适的。只要他执行了这个方法，我们就能确信（在分析中）所获得的材料，是可以让我们捕捉到那些被压抑的情结。
早在1895年，弗洛伊德将语言描述能量释放，直到生命的结束，他（1938年）依旧确信依旧确信语言会束缚住 本能中不稳定的能量，从而将某种心理化表征稳定下来。
数年后，Spotnitz（1985年）确定了弗洛伊德看法：“在想到什么就说什么这个方法中，分析者努力让能量释放，从而可以激活新的神经系统模式，对于某些神经系统模式接触激活，根据Spotnitz的说法，病人要去努力了解他们自己，但这不应是（精神分析的）目的：病人的心理能量应该完全致力于当他在此刻想到、感受以及记起任何事情时，都应该去说。”Meadow (1996a) 确信当一个病人能够被允许想到什么就说什么的时候，成长就会出现，而这对于分析家来说，就是要不带任何评价地去倾听。他力劝分析家们去创造一个环境，这个环境能让分析者在分析的家面前，放弃自己对于谈话治疗的阻抗。 (1996b, p. 236)。根据Meadow的观点，消除（病人）反常行为的关键，在于去发现这个病人无法想到什么就说什么的原因。
语言消除了身体与心理之间，神经科学与精神分析之间的隔阂(Kris, 1990)。他们（即言语）是本能驱力的衍生物和典型表征物(Rapaport, 1944)。谈话有能力去唤起躯体状况和消除内心的（被压抑的）元素 ，从而改变病人。这既有次级过程的特点，也是初级过程的纽带。确实，初级过程和次级过程被调和了(Loewald, 1980a, 1980b)。虽然病人的初级过程中思维被激活，但是他会用言语去表达原始冲动，同时，他也让初级过程看起来有次级过程的一些重要特点 (Lowenstein, 1963)。
自由联想既会增强病人的自我意识，也有会让他们对于现实生活不那么重视。(Rosegrant, 2005)。它改变了人们内心里的常态，而在人们的内心中，自我和本我的元素都被抑制住了。说任何你想说的事情，能够让病人将他的感知朝向那些被压抑的元素。这个改变了在自我和本我之间的自主性和防御功能的平衡力量(Lowenstein, 1963)。言语就像自我，是既是有结构的，也是有演变的过程。这两者之间的作用大多数发生在前意识层面。“语言创造了自我。自我既是一个被语言决定的，也是一个决定言语的结构。”
许多病人来到治疗当中的目的是希望“幸福”。他们并没有意识到幸福只是一种感觉，就像所有的感觉一样，来来去去。感受就像天气一样一直在变。保持一个持续的快乐状态是对精神分析治疗的错误解释。自由联想的能力，想到什么就说什么，在某种程度上才是一个更好的治疗。它预示着这个分析者在他的成长中，已经能够用一种成熟的方式去掌控他的性和攻击冲动。他们不再被压抑，而这可能会导致他们用病理性的症状所替代，他们也不需要破坏性的见诸行动，这种破坏性的方式造成了世界上这么多的苦难。一个能够想到什么就说什么的人有了控制的力量；她能够自由地探索她想要的以及如何用一种不伤害自己和身边客体的方式得到这部分的能力。
Spotnitz 就曾预见了在神经科学上的最新进展，那个时候他提到过谈话治疗能够改变神经系统的模式。神经科学家们借助新技术，能够开始非常清楚地研究人的大脑构造，更重要的可以观察它的运作方式。他们发现人的大脑应该被分为三个不同的脑区。第一个脑区是进化得来的，它本质上是双栖动物（的脑区），和霸王龙的脑区几乎一致。它掌管着（人类的）机械和无意识的行为以及本能（弗洛伊德称它为本我）。数百万年前第二脑区，大脑的边缘系统得到了进化。这块脑区本质上是哺乳动物的脑区。它让人类能够哺育后代，也能让所有的感官一起运作，从而产生思想和原初的记忆。大脑的边缘系统产生情感，但是在那里却不可以体验或者产生想法。因此，我们需要第三脑区--大脑皮层。这是大脑中相对较小的一部分，它只在数千年前得到了进化(Restak, 1979)。言语可能促进了这块脑区的发展。尽管它相比其他两块脑区更小，但是大脑皮层绝对是弗洛伊德称之为自我的中心部分。
重要的是记住这想法和推理的中心经常被较低的两块脑区所淹没。上方脑区一和脑区二的神经联系要比下面的大脑皮层之间神经联系厉害的多。电脉冲不断地影响着下方的爬行动物和哺乳动物的大脑皮层，但是更进化的脑皮层却对于低层次的大脑几乎没有任何的影响。这就是为什么很难用逻辑或者想法去控制我们的冲动和情感。它也解释了人类为什么经常表现得像动物。
当让病人想到什么就说什么时，我们会想在神经方面发生了什么。我们邀请病人将来自于无意识的强大电脉冲转化成语言，这一转化过程使得语言所处之处的大脑皮层略加控制了低层次大脑的暴行。当传达着原始本能的电脉冲被言语化时，这些本能就会失去他们原始的力量，情感会被感受到和言语化，而不是被一些破坏性的行为见诸行动，弗洛伊德告诉我们自我是如何压抑本能和产生症状的。自由联想让被压抑的冲动浮现出来以及产生话语。在谈话治疗当中，病人让被压抑的自我得到解决，同时促进其他的自我功能，例如自我观察和交流。谈话替代了重复的病理学模式，言语替代了症状，病人变得更好了。听说过有人将精神分析描述成是一种对于知识分子的宗教，这个比喻当然会被人们解释成许多的方面，有些人是夸奖的，其他的则是贬低的。在我成为一名分析师的25年后，我确实会将自由联想的操作看成是一种带有宗教性质的圣礼。话语可以改变杀人、强奸和自杀的冲动，或者开始将一场战役变成一个想法和感受。它能够让最原始的性和攻击本能变成像诗歌、绘画或者社会行为一样的有效。在这个谈话者的内心世界里，每句话都表达着她内心中的爱、控制，和对于原始的动物本能那种母性般的的保护和照顾（这部分属于我们每个人的神经系统）。
作为一名神经科医生和诺贝尔奖获得者，Eric Kandel已经广泛地研究了精神分析和精神的机理，在2006年参加完“从弗洛伊德到人类大脑的未解之谜”的会议后，Charlie Rose问他下一步想要研究什么。Kandel回答道：“我感觉到心理治疗是一个学习性的体验。作为一个心理治疗的结果，人类的大脑会有一些生理上的改变，而我们应该能够去探测到这部分的改变。因此，我想要观察在心理治疗前、中、后的人类大脑的图像变化，以确定在心理治疗结束后病人是否会有这样一些变化。”
当Rose询问是否有人正在做这件事情，Kandel 说：“他们已经开始了这项研究”。我猜想弗洛伊德对于这样的研究应该会很开心吧。
